学校:
我是X年级X班的学生,性别X,住在家乡X村X社,家离学校大概X公里。目前在家里住了很多年的亲戚有:xx。因为家离学校远,每天耽误上下学,路上没有安全保障;回国后,家里亲戚也不能帮我学习。生活上基本都是自己照顾自己,得不到心理咨询。留守儿童的特点在我身上非常突出。鉴于这些特殊情况,经与家人慎重讨论并征得亲属同意,我决定于xx年X学期申请在该校学习生活,并承诺向家长宣传学校的各项管理制度,特别是学校对住校生的管理制度和学生宿舍(食堂)管理制度。我也承诺认真遵守这些规则,并自愿与家人一起承担因我故意违反各项校规(纪律)而造成的事故责任。
我特此申请。
学生签名:
20Xx年x月Xx日