现代大中型飞机通常有可收放的左右机身起落架(俗称主起落架)、前起落架和可开闭的起落架舱门。

飞机的起落架，顾名思义就是飞机与机场道面的接触，用于飞机在地面停放时的支撑和起飞降落时的滑动传动。

通常，起落架及其舱门的操作是由液压动力驱动的；操作的控制由驾驶舱中的“起落架手柄”控制。

当“起落架手柄”置于“放下”(DN)位时，起落架舱门首先打开，然后起落架解锁、放下、锁紧，最后起落架舱门关闭。

当“起落架手柄”置于“上”位时，起落架舱门首先打开，然后起落架收起并锁紧，最后起落架舱门关闭。

简单来说，飞机的起落架有“放下”和“收起”两种状态；无论起落架收起还是放下，舱门总是先开后关。

飞机停在地面时，前起落架不慎收起，飞机失去前支撑点，导致飞机机头触地。导致飞机结构损坏，部分设备报废，维修费用上千万，于是部分飞机当场报废。

这种情况通常被列为航空维修地面人为失误事件。是工人和管理者都不期望出现的事情，但却时有发生。

以卢森堡货运航空公司事件为例:我认为这是一起多重因素导致的人为失误事件。

1.卢森堡货运航空公司的LX-TCV飞机延迟抵港。

2006年6月24日，卢森堡货运航空公司LX-TCV波音747-4R7F货机执行货运飞行:CV 798/799；

预定到达时间(上海浦东机场):65438+265438+10月24日0:45；

计划出发时间(上海浦东机场):10月25日10:15；

实际到达时间:10月25日12:36；

预计出发时间:10月25日15:27。

LX-TIC飞机延误近5个小时抵达香港是与此次事件相关的第一主导因素。地勤人员白等，浪费时间，身心俱疲，为这次事件埋下了伏笔。

2.厦门太古上海机车工程部地勤人员发现飞机前起落架舱门无法正常打开。

那天值班的有A、B两个工程师和A、B、C三个机械师。

65438+号飞机于10月25日凌晨02:57停靠在537号飞机。

为了给飞机装货和加油，需要把飞机拖到304号位。在牵引飞机之前，需要插入每个起落架的地面安全锁销，以防止起落架意外收回。

值班机械师A试图打开前起落架舱门，以便插入前起落架地面锁销。服役过程中发现飞机前起落架舱门无法正常打开。

正常情况下，“拉下”前起落架舱门的“地面开门手柄”，门锁钩脱开，前起落架舱门作动筒内的液压释放，舱门可以靠重力打开(业内称之为手动开门)。此时，即使手柄被推回到收起位置，起落架舱门也不会关闭，因为关闭起落架舱门需要液压动力。但如果手柄留在“下拉”位置，飞机正常起飞收起起落架后，起落架舱门会关闭。当然，这种情况是不允许存在的。

这架飞机的前起落架舱门无法手动打开，同时“拉下”的前起落架舱门“地面打开手柄”也无法推回。因此发现飞机前起落架舱门的开闭功能有故障。

随后，机械师B插入前起落架的地面锁销；然后拖动飞机。65438年10月25日凌晨04:00左右，飞机被拖到304号，在那里装货加油。

接到“发现故障”报告，确认“起落架地面锁销”全部到位后，责任工程师A到驾驶舱“打开”1号电动液压泵的控制开关，向1号液压系统提供液压动力，然后将起落架手柄“超控”到“上”位停车，从而打开前起落架舱门。

波音系列飞机的“起落架手柄”设计有下、下、上三个位置。

当飞机停在地面上时，手柄被锁定，无法提升到“关闭”位置。在起落架手柄旁边，还有一个手动超控按钮。当飞机需要维修或遇到紧急情况时，可以按下这个超控按钮，同时抬起起落架手柄，设置“上升”位置。

一旦起落架手柄置于“收起”位置，液压系统1的液压动力接通，如上所述，飞机起落架舱门将打开。

事后，工程师A“断开”了1号液压系统，并在控制开关处挂上了警示牌——防止他人随意连接液压系统，导致前起落架舱门意外关闭，以便他们可以安全地在前起落架舱内进行故障排除工作。

这是这个事件的第二个主导因素。故障的状况和难度；不知道地勤人员除了完成日常工作，还要做多少额外的工作。

3.维修工程师发现，飞机前起落架门锁促动器上的一个“安全螺栓”不见了。

安全螺栓丢失，导致前起落架舱门无法正常打开；同时，前起落架舱门的“地面打开手柄”不能复位。

向卢森堡货运航空总部维修控制部报告后-报告发现的问题，并询问丢失的“安全螺栓”零件号；联系——联系车站航材仓库，了解是否有合格的备件；然后将信息传输到卢森堡航空总部的维护控制部门；几经周折，同意用其他螺栓替换丢失的安全螺栓，作为临时处理。

完成上述工作，测试前起落架舱门的开闭功能:接通液压动力系统，移动“起落架手柄”，起落架舱门将关闭；从“下”位移到“上”位-起落架舱门将打开。功能测试结果令人满意，前起落架舱门的“地面打开手柄”也可以复位。

前起落架门锁作动筒安全螺栓安装完毕，“地面打开手柄”复位后，只要在地面状态下驾驶舱内接通1号液压系统的液压电源，前起落架舱门就会关闭；通过拉动“起落架手柄”控制前起落架舱门的打开和关闭，可以确认飞机在起飞和着陆阶段收放起落架时，起落架舱门能否跟随打开和关闭。

至此，检查发现的故障排除完成。时间是10月25日早上16:30；飞机机组已坐进驾驶舱座位，货物装载(约110吨)和燃油加注(约127吨)已完成。飞机已经超过预计起飞时间一个小时，“故障排除”工作延长了飞机的中转时间。这是该事件的第三个主导相关因素。

4.事件当事人的心理变化因素。

担心航班因故障排除导致停机时间过长而延误飞机起飞，渴望争取时间，尽快“发射”飞机；并且渴望尽快完成值班工作(责任工程师A当时也在负责其他航班，他的值班时间是10月24日晚8点，65438+10月25日早7点)。

工作时间长、遇到的事情多、飞机延迟起飞等状况的存在，造成了严重的时间压力，驱使工人耍花招，犯“程序性错误”。这就是与此事件相关的当事人的心理变化因素。

工程师A在驾驶舱内完成前起落架舱门的功能测试后，为了保持前起落架舱门处于“打开”状态，“起落架手柄”被置于“向上”位置，他必须对为排除故障而安装的“安全螺栓”进行最后的状况检查。

之后，责任工程师A为了方便机械师工作，先要求机械师拆下前起落架的“地锁销”(在关闭前起落架舱门之前)；并提前做好发射飞机的准备；

当责任工程师A再次到驾驶舱时，一是要向已经就座的机长报告故障排除情况，二是要在飞行记录本上登记记录发现和故障排除情况，并签字下机。同时，为了关闭前起落架舱门，需要再次开启液压动力系统1。

严重的是，责任工程师A此时忽略了“起落架手柄”在“上”的位置。

结果，由于飞机的“起落架手柄”一直处于“上”的位置，飞机前起落架的“地面锁销”已被拆除，一旦接通1号液压系统，就发生了“人为失误”地面事件。

这三种力学条件同时出现或存在，是此次事件的重要主导因素。(主起落架和前起落架在构型和受力上有区别。相同条件下，前起落架收起，主起落架基本保持不动。)

幸运的是，没有人在这次事件中受伤。

5.与该事件相关的每一个因素的存在、延续和联系，构成了该事件的“事故链”；而每个“环节”的及时破解，可以避免事件的最终发生——

①飞机延误到港——②前起落架舱门无法正常打开——③前起落架舱门锁作动筒上的“安全螺栓”丢失——④故障排除造成的时间压力延误了飞机过站，当事人的“担心”情绪， “焦虑”与“乞求方便”——⑤起落架手柄一直处于“关闭”位置——⑤前起落架地面锁销已拆除——⑦最终关闭前起落架舱门，重新连接1号液压系统，是波音系列飞机设计制造的基础。

这是一个值得关注的潜在因素——飞机设计制造的缺失。