美国的1887 Belfield和英国的1988 McGill描述了耻骨上前列腺切除术。后来澳大利亚的哈里斯提出缝合膀胱颈止血，使得耻骨上前列腺切除术得到更广泛的开展。1914年皮尔彻提出小囊压迫止血法，缩短了手术时间，减少了术中、术后出血，减少了术后并发症。其手术适应证为:(1)前列腺增生(大于60克)引起明显的膀胱颈梗阻症状，残余尿量大于50毫升，反复膀胱出血，感染等。(2)良性前列腺增生伴膀胱结石、膀胱憩室、上尿路积水。

前列腺癌术前明确诊断，保守或根治性手术均不适合经膀胱耻骨上切除术。对于患有严重心血管疾病、感染性疾病合并肺梗阻、严重糖尿病、明显肝肾功能异常和全身出血性疾病的患者，在病情稳定前；或者虽然经积极药物治疗后估计患者不能耐受开放手术，但开放耻骨上经膀胱前列腺切除术并不合适。

手术前准备

1.患者多为老年人，一般情况较差，且常伴有其他疾病(如高血压、心脏病、糖尿病等)。).因此，术前有必要对患者的一般情况进行全面细致的检查和评估。除一般体检外，还要特别注意肾功能的测定(如血非蛋白氮、CO2结合力、酚红试验)。此外，还需要多次测量血压，检查眼底、心电图、胸部透视、肝功能。如有肾功能不全，应引流膀胱，待肾功能好转后再行手术。

2.术前患者常有尿路感染。导尿可以改善上述情况，但长期留置会引起感染。为减少术后伤口感染，可在术前数天服用抗生素，术前半小时用抗菌液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液有1∶2000呋喃西林和1∶5000高锰酸钾。清洁膀胱后，用冲洗液填充。

3.膀胱镜检查可直接观察膀胱的情况、前列腺肥大的类型以及膀胱内是否有其他并发症(如结石、憩室等)，但不必在术前进行常规操作。

4.前列腺切除术前，为了预防睾丸炎，一般先进行双侧输精管结扎术。

操作要点

(1)腹部正中切口，下至耻骨联合上缘，切开腹直肌的皮肤、皮下组织和前鞘，分离腹直肌，直达腹膜，注意不要损伤腹膜。

(2)煽动膀胱，将腹膜推向头侧，暴露膀胱。用两个组织钳牵拉膀胱壁，用弯曲的血管钳穿刺膀胱并扩大伤口，用吸引器吸出尿液，用牵开器牵拉膀胱，探查膀胱，注意前列腺的大小，外侧叶或中叶向膀胱内的突出情况，发现并注意输尿管口的位置，有无输尿管嵴肥大，有无憩室、肿瘤、结石。

(3)增生的前列腺，如果中叶较大，突入膀胱腔内，用小圆刀弧形切开中叶腺与膀胱颈交界处的粘膜；如果只是前列腺两叶增生，直接将右手食指伸入后尿道，按压两叶之间的前囊，使尿道黏膜裂开，然后沿“手术囊”将腺体从两叶分离，即可将整个腺体剜出。

(4)止血取出腺体后，用牵开器牵拉膀胱，迅速用热生理盐水纱布填塞前列腺窝，按压止血约5分钟。再次对外尿道口进行消毒，选用18 ~ 22f两腔Foley导尿管。涂上润滑剂，插入尿道。用两个组织钳分别夹住膀胱颈创面边缘5点和7点位置的前列腺动脉出血区，用粗圆针和羊肠线在5点和7点位置做8字缝合。缝线要穿过深层肌肉层和“手术囊”才能止血。在12点间歇缝合膀胱颈3 ~ 4针，调整导管，注入生理盐水15 ~ 20 ml充满球囊，向外拉导管，使球囊压迫膀胱颈和前列腺窝，达到止血的目的。如果输尿管嵴肥大，应同时做楔形切除术。在膀胱顶部附近的前壁进行膀胱造口术，并清洗和封闭膀胱。在耻骨后间隙的拐角处放置硅胶引流管后，用丝线逐层缝合腹部切口。适应症和禁忌症

1909年，Vanstockum首次在膀胱外进行耻骨后前列腺切除术。1945年，FerranceMiller将切口改为水平状，并提前结扎血管止血，使手术规范化，一般称为Miller手术。这种手术的优点是可以在直视下操作，腺窝出血点可以仔细处理。其手术指征为(1)巨大前列腺，重量超过80 ~ 100g。(2)良性前列腺增生伴一个或多个膀胱憩室。(3)良性前列腺增生伴有较大的膀胱结石，难以用碎石术治疗。(4)膀胱颈纤维化需要楔形切除术。(5)伴有髋关节强直的BPH患者不能置于截石位进行经尿道或经会阴手术。

禁忌症与耻骨上前列腺切除术基本相同。当出现急性下尿路感染时，只有在感染得到控制后才能采用这种方法。如果耻骨后间隙引流不畅，容易引起感染，甚至耻骨炎症。此外，合并全身出血性疾病和凝血机制障碍，如血友病、白血病、纤维蛋白原缺乏症、严重肝病等，不宜选择此途径，因为术中一旦发生出血，往往难以控制。如果有膀胱内病变(如结石、肿瘤等。)同时，最好采用Dettmar法，做一个前列腺囊和膀胱颈的纵向联合切口。

操作要点

(1)耻骨联合上缘至脐切口，切开腹直肌，将腹直肌和圆锥向两侧分开，暴露膀胱前壁。

(2)暴露前列腺，向上推腹膜反射。用手指轻轻剥离耻骨后间隙，露出膀胱颈和前列腺前部。插入腹部切口自动牵开器，轻轻拉动切口，充分暴露手术视野。

(3)切开前列腺包膜，在耻骨联合处靠近膀胱颈的前列腺包膜处水平缝合前列腺静脉丛。胶囊上切口的长度取决于前列腺的大小。一般切口长约3 ~ 4 cm，在两排结扎线之间水平切开前列腺包膜。切开包膜后，可以看到灰色的增生腺体，包膜和腺体之间往往有明显的分界线。

(4)切除前列腺时，用弯曲的剪刀沿包膜将腺体与包膜稍微分开，使两者之间的间隙更清晰，然后用手指沿腺体与包膜之间的间隙将前列腺剥离，在前列腺的尖端，用弯曲的剪刀靠近其尖端切开尿道。在切除增生的前列腺后，立即用热盐水纱布填充前列腺窝以止血。

(5)止血几分钟后，将纱布从腺窝处取出，仔细检查前列腺窝。用小拉钩打开前列腺囊的切口，露出膀胱颈的后唇。5点、7点常有活动性动脉出血，用羊肠线止血。膀胱颈其他出血点要缝合止血。

(6)插入导尿管从尿道插入F-22Foley三腔导尿管，在直视下通过前列腺囊切口将导尿管尖端置入膀胱内。前列腺囊切口用羊肠线连续缝合，外层间断缝合数针，然后向导管球囊内注入生理盐水20 ~ 30ml。适应症和禁忌症:经会阴前列腺切除术是在会阴膀胱切开术的基础上发展起来的手术。直到1903，Young才第一次采取会阴倒Y形切口，并设计改进了前列腺牵引器等器械，经会阴暴露前列腺，使这种手术可以在直视下进行，并被大力提倡。其迹象是:

(1)前列腺增生引起长期下尿路梗阻症状，膀胱残余尿量大于60 ml，或肾功能受损。

(2)怀疑有早期前列腺癌的患者，经会阴开放前列腺活检后，如冰冻切片经显微镜确诊为癌，可立即中转开腹行前列腺根治术。

(3)前列腺体充满结石，如有症状需行前列腺切除术。

(4)肥胖患者难以切除耻骨以上或耻骨后的前列腺。

(5)患有慢性支气管炎、肺气肿和心血管疾病的年老体弱者。

禁忌症为相对年轻且要求维持性功能者髋关节或脊柱强直；会阴部过去做过手术或感染，疤痕组织严重；或者有严重的湿疹、皮炎等疾病。

操作要点

(1)切口在会阴部做一个倒U形切口，切口中点距肛缘约2 cm，切口两端弯向肛门平面，止于坐骨结节内侧。

(2)切断中央腱，切断皮下组织后，应在中央腱两侧分离坐骨直肠窝，前方不要分离会阴浅、深横肌，以免切断泌尿生殖隔，损伤尿道外括约肌。

(3)暴露前列腺囊，切断中央腱后，沿直肠前部向上分离，暴露并切断直肠尿道肌。用牵开器打开肛提肌后部，暴露狄金森筋膜，切开筋膜后层，继续沿筋膜前后层间隙平面分离，推直肠前部，暴露前列腺囊。

(4)切除前列腺，切开前列腺被膜，秘密剥离被膜下的腺体，横向切开前列腺顶端的尿道，将直的Lowsley前列腺牵开器从前列腺尿道插入膀胱，打开牵开器的两片叶子，向下拉前列腺，释放腺体和被膜，并除去前列腺。

(5)止血时，立即用热生理盐水纱布填塞腺窝，压迫止血。如果有出血，缝合羊肠线止血。

(6)缝合前列腺包膜。将F-22三腔导管从外尿道口插入膀胱，在导管周围用羊肠线在膀胱颈和膜状尿道残端之间进行间断缝合，然后用羊肠线缝合前列腺囊的切口。向导管球囊内注入20 ~ 30毫升生理盐水。

(7)放置引流物。冲洗伤口，用丝线修复中央肌腱，在切口两侧间隙放置引流管，逐层缝合皮下组织和皮肤。适应症和禁忌症

与开放性前列腺切除术相比，经尿道前列腺切除术具有创伤小、痛苦小、恢复快等优点，其手术适应证(1)有前列腺增生和梗阻引起的症状和体征。如排尿困难、残余尿增多、尿潴留等。

(2)手术应在60分钟内完成，切除60克以下的腺瘤。

其禁忌症为(1)心脑血管疾病:重度高血压、急性心肌梗死、不可控制的心力衰竭、近期因脑血管意外偏瘫。(2)呼吸系统疾病:重度支气管哮喘、肺气肿并发肺部感染，肺功能明显下降。(3)严重肝肾功能不全。(4)全身出血性疾病。(5)严重糖尿病。(6)带起搏器的患者一般不适合TURP。(7)腺瘤过大，超过60克。(8)急性泌尿生殖道感染。

操作要点

(1)清洁尿道膀胱向尿道内注射1%新洁尔灭，清洁尿道和膀胱。

(2)插入电切镜时，应沿尿道方向缓慢插入。

(3)检查膀胱和后尿道，注意膀胱内是否有憩室、肿瘤和结石，观察三角区与左右输尿管口和增大的腺瘤位置的关系、内尿道口的形状、前列腺尿道的长度、外叶远缘与精囊的关系、外括约肌。

(4)膀胱充盈后，在耻骨联合上指处将引流套管插入膀胱，以引流术中冲洗液。

(5)切除顺序因术式不同而异，一般分为三个区域:膀胱颈区、前列腺中段区和顶点区。

一个小腺瘤切除术:在6点钟位置切出冲洗通道，切除左右叶，在12位置切除腹侧组织，切除顶端组织。

大腺瘤切除B:6点钟中叶切除，1或11标记沟，外侧叶切除，12腹侧组织切除，根尖组织切除。

需要注意的事项

经尿道前列腺切除术完成后，病人被送回病房。当天给他输液，没吃东西。术后第二天，病人可以吃流质饮食，排出的尿液会转清。一般24 ~ 72小时后可拔除导管。以后一般不需要再插导尿管了，除了一些不能排尿、不能排尿、残余尿量过多、或者出血等异常情况。如果手术成功，患者可在术后4 ~ 5天出院。

出院后第一个月，患者生活要谨慎，注意避免提重物，不饮酒，不性生活，防止便秘。由于术后有迟发性出血和感染的可能，患者应时刻注意发现有无血尿、尿急、排尿困难、夜尿、尿线粗细、尿中有无灰白色组织碎片等异常情况。如果出现上述情况，应经常回手术医院复诊。

经尿道前列腺切除术后并发症可分为早期并发症和晚期并发症。

早期并发症包括经尿道电切综合征，也称为低钠血症，尿路感染，休克，弥散性血管内凝血等。，比较少见，住院期间会治疗，就不详细描述了。只有经尿道前列腺电切术综合征是这种手术独有的，我就稍微解释一下。经尿道前列腺切除术(TURP)不是在直视下进行的。为了保持手术野的清洁，冲洗掉切下的组织，在TURP过程中需要不断的冲洗，冲洗液会不断的被吸收到血液中。如果过多的水分被组织和细胞吸收，就会引起低钠血症和水中毒，即体内可能出现脑水肿、肺水肿和心力衰竭。因此，必须严格控制手术时间和冲洗液量，防止并发症的发生。

术后晚期并发症发生在患者出院后，患者要注意观察，自己发现。

(1)术后仍有排尿困难甚至尿潴留。原因如下:1。术中增生腺体切除不完全，解决方法是再次切除；其次，患者同时存在神经缺陷，导致排尿困难。因此，应给予相应的检查和治疗，并向患者说明双重原因。

(2)排尿异常后显微镜下有时可见血尿，脓尿持续数月。还有两个原因:一是伤口愈合过程中坏死组织逐渐脱落，二是可能有肾脏病变。因此，应进行相关的详细检查，以找出原因并进行处理。

(3)附睾炎由于手术前后预防性抗生素的应用，术后附睾炎的发病率已大大降低，但仍有少数病例发生。如果术后出现阴囊肿痛，要及时就诊。

(4)尿失禁可能与手术有关，也可能由炎症、肿瘤、结石或神经因素引起。所以要做相应的检查，找出原因。

(5)应仔细鉴别尿道狭窄，给予尿道扩张，或再次电切。

(6)约1.4%的性功能障碍患者术后发生阳痿。还有很多患者抱怨性不满足，可能与精神因素有关，应该进行心理疏导。因为电切术后尿道内括约肌可能没有完全闭合，导致逆行射精，即精液没有排出体外而进入膀胱。没有生育问题的可以不用治疗，有生育要求的可以试试麻黄素治疗，有时会有效果。